В 2011 году власти Украины запустили масштабную реформу профильного ведомства. Нововведения просились давно: качество услуг медицины, как и ее техническое состояние, осталось в Советском Союзе. Поэтому главной задачей изменений стала оптимизация управления и финансирования всей системы.  И если большинство организационных вопросов пока что решилось сменой названий, то денежное обеспечение и вовсе не улучшилось. Изменит ли ситуацию обязательное медицинское страхование?

Не терапевт, а семейный врач

Население Украины уменьшается. Нас уже давно не 52 млн, как еще недавно гласила социальная телереклама. За последние 10 лет численность граждан страны сократилась на два миллиона и составила чуть больше 45 млн человек. Власти объявили, что причиной низкой продолжительности жизни и роста смертности является недостаточная диагностика заболеваний. Чтобы исправить ситуацию, Минздрав переименовал поликлиники в центры первичной медико-санитарной помощи, расширил их полномочия и ввел институт семейных врачей.

Семейная медицина – это первый этап реформы. С ее помощью в перспективе врачи получат на руки данные о наследственных заболеваниях пациентов: все болезни и диагнозы в обязательном порядке будут фиксироваться в карточке. Если раньше больной мог самостоятельно обратиться к узкому специалисту, то теперь для этого потребуется направление, которое выдаст семейный врач. Он же имеет право ставить диагнозы практически на все болезни. По словам Ирины Акимовой, экс-заместителя главы АП, семейные врачи, знающие и отслеживающие каждую семью продолжительное время, смогут  правильно скоординировать пациента для получения своевременной диагностики и лечения заболевания.

Реформой предусмотрено и проведение четкой границы между пациентом и больным. Теперь заболевшим будет считаться человек, жалующийся на расстройства здоровья и требующий медицинской помощи. А под пациентом будет подразумеваться потребитель медицинских услуг.

Министерство утвердило и список обязательных атрибутов для бывших поликлиник. Остальные медучреждения реформируются или переориентируются. Изменения ограничиваются не только сменой вывесок: в Украине должны появиться такие заведения как хосписы. Помимо этого, во всех больницах должно пройти обновление и дооснащение необходимым оборудованием в соответствии с современными требованиями.

На словах все звучит красиво. Но на деле это также означает, что некоторые учреждения будут закрыты, а персонал – сокращен. Несмотря на уменьшение затрат и увеличение расходов на сферу здравоохранения денег все равно не хватает. По заявлениям властей, проблема состоит не только в ограниченном финансировании, но и в неумелом использовании средств: то, что доходит до медучреждений, тонет в коррупционных схемах. Не секрет, что наша бесплатная медицина давным-давно является платной. И здесь на помощь государству должна прийти страховая медицина.

За чей счет «любой каприз»?

Медицинское страхование и сегодня существует в Украине. В некоторых, обычно успешных, компаниях работодатель помимо прочего в компенсационных пакетах предлагает для своих сотрудников медицинские страховки. Но и без них в стране, в соответствии с действующим законодательством, существует Фонд социального страхования, в котором уже предусмотрено медицинское направление. Оно финансируется отчислениями из наших зарплат в виде единого социального взноса. За счет него и оплачиваются дни, когда сотрудник отсутствовал на работе по причине болезни.

К 2016 году, предполагаемому моменту внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС), должен отдельно заработать соответствующий орган – Фонд ОМС. Сегодня можно лишь предполагать, каким образом он будет наполняться: законодательная база для этого пока отсутствует. Известно, правда, что реформа включает в себя изменение схемы финансирования Минздрава. Государство будет оплачивать медицинские страховки только нетрудоспособным категориям граждан. Таким образом, для обеспечения нужд медиков будут привлекаться внебюджетные средства.

Логику государства понять нетрудно. В условиях экономии бюджета стране необходимо найти источник дополнительного финансирования. Но благие намерения, как известно, ведут не в рай. Если помимо единого социального налога не будет вводиться дополнительный сбор, реформа ограничится перераспределением бюджетных средств. То есть в лучшем случае это будет перестановка слагаемых в сумме государственной казны. Об улучшении финансового обеспечения больниц и персонала  можно будет забыть.

Поэтому понятным шагом станет введение отдельного сбора в виде обязательных медицинских страховок, которые будут взиматься из расчета окладов предприятия. Однако такое изменение вместо привлечения новых средств может привести к окончательному уходу зарплаты в тень. Вряд ли компании «неожиданно и вдруг» захотят платить дополнительный сбор. Не исключено, к тому же, что за счет страховок государство собирается сэкономить деньги, выделяемые сегодня для поддержки отрасли. В итоге пострадают медики: их бюджет не увеличится, а уменьшится.

Возможно, значение имеет таки размер. Если сбор будет небольшим, то добропорядочные компании не станут рисковать репутацией и своими отношениями с коллективом и будут оплачивать страхование в полной мере. Если фирма решит сократить расходы за счет зарплаты сотрудников, то автоматически уменьшатся и отчисления с жалования в остальные фонды. И тогда предприятие может ждать «гостей» из органов. Стоит ли такая игра свеч?

Работодатели, которые платят зарплату «в двух частях», тем более не сильно ощутят в своих затратах появление полисов, ведь сбор на медицинское страхование будет рассчитываться из размера «белой» части зарплаты. В большинстве случаев этой частью является минимальный оклад: все остальное платится в «конверте». Поэтому и  размер взноса на страхование тоже будет самым низким. Более того, такой механизм оплаты труда позволяет компании перенести вопрос оплаты страховки на работников.  Де-юре «черной» части не существует, и теоретически фирма может с ней делать все, что захочет, в том числе и уменьшить ее на сумму стоимости полиса.

Если медицина останется полностью бесплатной для всех граждан, то полисы будут выдаваться независимо от того, трудоустроен человек или нет. И не имеет значения, стоит ли гражданин на учете безработных: статьи за тунеядство в уголовном кодексе давным-давно нет, сиди дома сколько хочешь. Значит, реформа никак не повлияет на тех украинцев, которые работают полностью без документов.

Другое дело, если по закону медицинские услуги будут оказываться только тем, кто перечисляет взносы на страховки, пусть даже и минимальные. В таком случае, нелегальные сотрудники будут требовать оформления, потому что никто не захочет остаться без медицинской помощи. Поэтому реформа может отчасти способствовать легализации рынка труда и увеличению поступлений в бюджет. Но пойдет ли на это государство? Вопрос остается открытым.

Не все гладко и в Датском королевстве

Украина взяла за основу здравоохранение в Канаде, где страховая медицина отлажена практически идеально. Канадскую систему ошибочно называют полностью бесплатной, потому что медицина этой страны работает на основе государственного страхования. Перечень этих услуг достаточно большой, но в нем отсутствует, например, обслуживание зубного врача, которое сможет покрыть лишь дополнительная страховка. Без полиса услуги медиков в Канаде являются весьма недешевыми. Тем не менее, эта страна по праву гордится своей медициной – как в части качества помощи, так и ее организации. Лишь в одном Украина близка к Канаде: там, как и в нашей стране, граждане жалуются на длинные очереди на прием к врачу.

Также витриной страховой медицины является Германия, где такая система работает особенно успешно. Для разных слоев она финансируется по-разному. Частную страховку в Германии платят чиновники, люди свободных профессий (фотографы, художники, дизайнеры и др.), предприниматели и владельцы фирм. Наемные сотрудники платят обязательную страховку из зарплаты, однако – пополам с предприятием. Государство ее полностью оплачивает только для малоимущих, безработных и инвалидов.

С помощью такой системы больному бесплатно предоставляется любая помощь, кроме пластической хирургии или дорогих зубных протезов. По желанию, немец может отказаться от обязательной государственной страховки в пользу частной, за которую он будет платить самостоятельно. Здравоохранение страны уникально в том, что в отличие от многих государств, в Германии отсутствуют больницы для богатых и бедных: уровень медицинского сервиса в любом учреждении очень высок, и это  – заслуга развитой страховой медицины.

В Соединенных Штатах не все так гладко. Американская страховая медицина монополизирована и слишком дорогостояща для многих граждан. Стоимость услуг на лечение в стране растет не первый год и, соответственно, стоимость страховок – тоже. Поэтому 30 процентов населения, не имеющего денег на оплату полисов, не может получить достойную помощь. Поскольку медицинские полисы в США являются добровольными, а не принудительными, многие американцы экономят на них. В итоге, в ситуации неожиданного заболевания и отсутствия денег на вмешательство врачей они оказываются незащищенными: в стране не проработана альтернатива страховой медицине.

Для того чтобы не остаться совсем  без медицинской помощи, многие американцы покупают минимальные страховки, которые могут иметь франшизу. Возможно, что первые несколько дней пациент будет лечиться за свой счет, и лишь когда сумма франшизы будет превышена, он перейдет на обеспечение за счет страхового фонда. При этом в каждом конкретном полисе указывается исчерпывающий перечень услуг, который может варьироваться.

При выдвижении в президенты одним из главных пунктов программы Барака Обамы была реформа здравоохранения в США. После инаугурации, в 2009 году, новоиспеченный глава государства вместе с конгрессом запустили масштабную реформу. Она позволила несколько демонополизировать рынок медицины, а граждане, имеющие самые простые страховки, смогли получить более квалифицированную врачебную помощь.

Но и там путь реформы оказался непрост. Врачи в США – достаточно состоятельная каста, которая имеет свое лобби в конгрессе среди республиканцев. После выборов в 2011 году расстановка сил между республиканцами и демократами изменилась, и последние утратили свое большинство. В итоге, реформа, несмотря на возражения со стороны Обамы, была частично отменена.

В России тоже введено обязательное медицинское страхование. Причем полисы получают не только трудоустроенные граждане, но и безработные: за них платят взносы региональные власти. Полисы россияне получают самостоятельно и поэтому выбирают страховые компании из тех, что работают в конкретном регионе по система обязательного медицинского страхования. Данная система позволила легализовать список платных медицинских услуг. Теперь пациент за отдельную плату может себе позволить получить медицинские услуги на дому в том случае, если его состояние здоровья позволяет посещать медучреждения. Для тех пациентов, которым состояние здоровья не позволяет ходить в больницу, адресная медицинская помощь осталась бесплатной.

Этой системой государство хочет убить двух зайцев сразу. Во-первых, таким образом можно ликвидировать взятки медикам, которые получали деньги за эти услуги раньше. Минуя карманы медиков, деньги придут в бюджет. Во-вторых, детенизация этих услуг позволит контролировать качество их предоставления, а значит, улучшить и повысить доверие к отрасли здравоохранения.

Тем не менее, вопрос финансирования остается острым и там. В конце октября прошлого года министр труда и соцзащиты РФ Максим Топилин заявил, что неофициально трудоустроенные граждане должны самостоятельно оплачивать медицинские услуги. Несмотря на заверения правительства, что медпомощь для всех останется бесплатной, данный вопрос поднимается и поныне. Пока же в России, равно как и в Украине, процветает теневой рынок трудоустройства, государство вынуждено оплачивать медицину за счет налогов и взносов с добропорядочных предприятий.

Государственный страх

Впрочем, всю украинскую медицину уже сегодня можно назвать «страховой»: граждане мало доверяют врачам и боятся ходить в больницы. В последнее время многие предпочитают искать ответы на вопросы о симптомах не у медиков, а у поисковых порталов интернета, потому что препараты с одинаковым составом могут отличаться по стоимости в несколько раз.

А сказать, что врача с зарплатой в 2000 гривен государство само обрекает на поиск дополнительного заработка – ничего не сказать. Поэтому вместо эффективного лечения пациент получает набор препаратов нужных торговых марок. И страховая медицина данного положения дел избежать не позволяет, а наоборот – развязывает руки медикам: за счет страховых агентств можно будет выписывать препараты без поправки на стоимость и карман пациента.

С другой стороны, именно введение страховой медицины может помочь, в случае необходимости, в поиске денег на дорогостоящие операции. Сегодня некоторым людям приходится это делать путем публичных объявлений. К тому же введение медицинских полисов помогло бы справиться с множеством злоупотреблений в этой области: под видом тяжелобольных у нас выпрашивают деньги не только реально нуждающиеся в помощи, но и мошенники, которые дискредитируют такой сбор средств и подрывают доверие к людям.

К тому же, «взносом за операцию» часто становится гонорар одному конкретному врачу. И здесь медицинское страхование никак не решает данную проблему до того момента, пока зарплаты в отрасли не достигнут хотя бы уровня российских. И неизвестно, как будут с ОМС работать негосударственные клиники. В той же России далеко не все частные больницы бесплатно предоставляют услуги по общегосударственному полису. Поэтому надежды населения на то, что полис позволит выбирать место лечения, могут не оправдаться.

Неизвестно также и то, как будет Минздрав взаимодействовать с частными страховыми компаниями, если последних пустят на рынок ОМС. Болезнь – это не помятый бампер, ремонт которого может подождать: неясно, с какой скоростью страховщики будут платить за лечение. Поэтому проблема отсутствия денег в бюджете может перерасти в кризис неплатежей от страховых компаний, которые всеми правдами и неправдами сегодня стараются сэкономить собственные расходы. А если медпомощь будет предоставляться по факту оплаты, то смертность может только наоборот увеличиться.

Надежды медиков о переоснащении больниц и повышении зарплат тоже могут не оправдаться. Первый этап реформы, несмотря на все изменения и сокращения, не отразился на их заработке. Да и техническое обновление во многом осталось на словах: вдалеке от областных центров пациентов лечат на прежнем оборудовании и в соответствующих условиях.

Поэтому страховая медицина без контроля и прозрачного управления не имеет смысла. Иначе вместо реформы Украина может получить замкнутый круг проблем: нет страховок – нет денег. А там, где у государства нет полноценного финансирования, всегда процветает коррупция, которая убивает доверие. Нет доверия – нет страховой медицины.